서식 1

강원랜드 SOS 장학금 신청서(학생용)

학생 기본정보
성 명			성 별		□ 남		□ 여
학 교 명			휴대전화
학 과 명			학년
주 소			졸업고교
이 메 일
상황구분	□ 기초생활수급자	□ 차상위계층		□ 일반 저소득층		□ 해당 없음

신청사유
위기발생 시점 및 사유	▸ 위기발생 시점 : 년 월 일 ※ 모집 시작일(24.9. 2.) 기준, 최근 1년 이내 경제적 위기상황 위주로 기술
	▸ 가정･경제 위기상황 발생 사유
	▸ 현재시점 가구의 어려운 상황

신청사유
신청내용	(100자 이상 작성)
장학금 사용계획	(50자 이상 작성)

SOS 장학금을 신청함에 있어 위 신청서 작성 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 현재 가정･경제 상황 확인을 위해 필요한 상담 및 방문 등에 대하여 동의합니다.

동의

부동의

신청인:                (서명 또는 인)

㈜강원랜드 대표이사 귀중

서식 2

개인정보 수집·이용 동의서(학생용)

㈜강원랜드에서는 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의거하여 장학생 선발 및 장학금 지원 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 목적	수집 항목	보유 기간
SOS 장학생 선발 및 장학금 지원	성명, 성별, 학교명, 휴대전화, 학과명, 학년, 주소, 졸업고교, 이메일, 상황구분(기초생활수급자, 차상위계층, 일반 저소득층, 해당 없음), 신청사유(신청내용, 장학금 사용계획, 위기발생시점,가정･경제 위기상황 발생 사유, 현재시점 가구의 어려운 상황)	2024 강원랜드 SOS 장학사업 종료 후 1년까지(2026년 2월 28일까지) (장학생 미선발 시 선발일정 종료일까지)
SOS 장학생 중복지원 이력 관리	성명, 생년월일, 성별, 연락처	수집일로부터 5년

[필수] 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?              □ 동의함       □ 동의하지 않음
※ 위와 같이 개인정보를 수집⸱이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강원랜드 SOS 장학사업 서비스를 제공 받을 수 없습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 내역

수집 항목	수집·이용 목적	보유 기간
- 경제상황구분 - 경제상황 증빙서류에 기록된 개인정보 1. 기초생활수급자: 기초생활 수급자 증명서 2. 차상위계층: 1)한부모가족 증명서 2)장애수당 대상자 확인서 3)자활근로자 확인서 4)차상위계층 확인서 5)복지대상자 급여(변경)신청 결과 통보서 6)차상위 본인부담경감대상자 증명서 3. 일반 저소득층: 1)건강보험 자격확인(통보)서(부,모), 건강·장기요양보험료 납부확인서(부,모) - 위기상황 증빙서류에 기록된 개인정보 1. 응급지원: 1)진단서 또는 의사소견서 2)진료확인서 및 입퇴원 확인서 3)의료비(진료비) 납부확인서 2. 화재피해: 1)화재증명원, 증빙사진 3. 재해재난피해: 1)사고현황확인서, 증빙사진 4. 기타: 1) 사망진단서 2)현장확인서, 사례회의 내용, 상담기록지 등 3)긴급복지지원대상자임을 증빙할 수 있는 자료 4)기타 상황을 확인할 수 있는 증빙서류	SOS 장학생 선발 및 장학금 지원	2024 강원랜드 SOS 장학사업 종료 후 1년까지(2026년 2월 28일까지) (장학생 미선발 시 선발일정 종료일까지)
신청사유(위기발생시점,가정･경제 위기상황 발생 사유, 현재시점 가구의 어려운 상황, 신청내용, 장학금 사용계획)	SOS 장학생 중복지원 이력 관리	수집일로부터 5년

[필수] 민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?             □ 동의함       □ 동의하지 않음
※ 위와 같이 민감정보를 수집⸱이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강원랜드 SOS 장학생 선발 및 장학금 지원 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 개인정보 취급업무 위탁 내역(고지사항)

위탁 받는 자(수탁업체)	업무 내용
사단법인 점프	SOS 장학생 선발 및 장학금 지원

2024년     월      일

본인 성명:           (서명 또는 인)

㈜강원랜드 대표이사 귀중